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RG
CPF
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E-mail
Grau de Parentesco
CEP
Logradouro
Número
Complemento
Bairro
Cidade
Estado
Representante Legal
Sou Representante Legal
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Anexar procuração reconhecida em cartório quando o requerente não for o paciente
Dados do Paciente
Nome
Sobrenome
RG
CPF
Telefone
Data de Nascimento
Nome Completo da Mãe
Data do Atendimento
Local do Atendimento
Local do Atendimento
Internação
Pronto Socorro
Ambulatório
Forma de Atendimento
Forma de Atendimento
Convênio
SUS
Particular
Outros
Qual seu Convênio
Forma de Atendimento Personalizada
Anexar RG e CPF do paciente
Objetivo do Prontuário
LGPD
Afirmo estar de acordo com os prazos informados e também com a
Politica de Privacidade
da Santa Casa.
Data do Aceite do Termo
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Sua solicitação foi enviada para o departamento responsável e, em breve, entraremos em contato com demais orientações.
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